Tuštinimosi sutrikimų problemų sprendimo būdai

Žarnyno funkcijos sutrikimai

Esant Spina bifida/ MMC patologijai tuštinimosi ir šlapinimosi procesus reguliuojantys refleksiniai centrai, išsidėstę nugaros smegenų juosmens ir kryžmens srityje, būna pažeisti (1). Nervų pažeidimai sutrikdo storosios žarnos raumenų veiklą  (peristaltiką), sumažina ar panaikina tuštinimosi pojūtį tiesiojoje žarnoje. Kliniškai tai pasireiškia pilvo pūtimu (meteorizmu), viduriavimu, vidurių užkietėjimu (obstipacija), nuolatiniu „tepimu“ išmatomis ar išmatų nelaikymu.  Žarnyno sutrikimai, priklausomai nuo neurologinio pažeidimo lygio ir apimties, gali būti skirtingų laipsnių. Tuštinimosi proceso sutrikimą taip pat lemia asmens kognityviniai gebėjimai bei pakitusi fizinė būklė.

Specialistams, prižiūrintiems Spina bifida/ MMC turintį asmenį, kiekvieno jo apsilankymo metu rekomenduojama apklausti jį ir/ar jo artimuosius apie tuštinimosi procesą bei išmatų konsistenciją (anamnezė, tyrimai, kasdien pildomo tuštinimosi dienoraščio analizė) ir nedelsiant  spręsti problemas. Tuštinimasis ir žarnyno funkcijos sutrikimai –  labai  subtilios  temos, kuriomis dažnai nedrįstama kalbėtis net su  artimiausiais žmonėmis, nes tai laikoma privačiu reikalu, tabu (2).

Neurogeninio žarnyno problemos

Nemalonus išmatų kvapas nėra priimtinas. Mažamečiai dėl šios priežasties gali būti išmesti iš žaidimų, o vyresni vaikai, jaunuoliai ir suaugusieji dėl to jaučia gėdą ir patiria psichologinę ir socialinę atskirtį (3). Išmatų nelaikymas ir nuolatinis „tepimas“ išmatomis kenkia odai, skatina žaizdelių atsiradimą, o tai gali sukelti rimtą sveikatos pavojų Spina bifida turintiems žmonėms. Dėl vidurių užkietėjimo prarandamas apetitas, jaučiamas silpnumas, pilvo skausmai bei padidėjęs dujų kaupimasis. Vidurių užkietėjimas veda prie didelės apimties, nekontroliuojamo tuštinimosi ir apsunkina išmatų nelaikymo problemą. Kartais vidurių užkietėjimas gali sukelti kitas rimtas ligas: anoreksiją, žarnyno užsisukimą.

Tuštinimosi sutrikimų gydymo būdai

Tuštinimosi sutrikimų gydymas yra individualus. Gydymo priemonės parenkamos  priklausomai nuo žarnyno funkcijos sutrikimo laipsnio, asmens fizinių ir protinių gebėjimų, pasikeitusių  gyvenimo  aplinkybių.  Gydymo priemonių veiksmingumas įvertinamas po tam tikro laiko tarpo. Visais atvejais pagrindinis gydymo tikslas yra tinkamas žarnyno ištuštinimas socialiai priimtinu būdu ir gebėjimas valdyti tuštinimosi procesą.

Principai

  • Reguliarus maitinimasis, skaidulomis praturtinta dieta, daug vandens;
  • Reguliarus tuštinimasis tam tikrais intervalais, tuštinimosi įpročių formavimas: patogi sėdynė, laikas ir ramybė;
  • Individualaus naudojimo šlapinimosi/ tuštinimosi sutrikimams gydyti skirtos pagalbinės priemonės (kateteriai, klizmos ir pan.);
  • Fizinis aktyvumas;
  • Šlapimo pūslės katererizavimas prieš ir po klizmavimo (irigacijos procedūros).

Konservatyvūs gydymo būdai  

  • Žarnyno veiklą stimuliuojantys gėrimai (salyklo ekstraktas, slyvų sultys, džiovintų vaisių kompotas, linų sėmenų nuoviras ir pan.), kava, kakava;
  • Daug ląstelienos turintys maisto produktai: pupelės, daržovės, įvairūs vaisiai ir daržovės su odele, pilno grūdo produktai ir avižos;
  • Osmosinio poveikio vidurius laisvinantys vaistai (oral): Duphalac (laktuliozė), Forlax (Macrogol 4000);
  • Išsituštinimą palengvinančios klizmos ir žvakutės (rectum): Microlax ir kt. tiesiosios žarnos tirpalai (skirti tik trumpalaikiam naudojimui);Sutepantys (išmatas minkštinantys) preparatai: mineralinis aliejus, skystas vazelinas, glicerolio žvakutės;
  • Klizmavimas. 4-5 metų vaikams rekomenduojamos izotoninio natrio chlorido tirpalo (NaCI 0,9 %) mažo tūrio klizmos (klizmos antgalis turi būti be latekso). Suaugusiems naudojamos 1-1,5 l retrogradinės vandens klizmos arba Peristeen® sistema;
  • Išeinamosios angos paspaudimai ir stimuliavimas.

Chirurginiai gydymo būdai

  • Malono antegradinė klizma arba MACE (Malone Antegrade Continence Enema). cuirurginiu būdu pilvo sienoje iš aklosios žarnos suformuota stoma (4), pro kurią vandeniu skalaujamas storasis žarnynas;
  • Kolostoma (storosios žarnos stoma), chirurginiu būdu pilvo sienoje suformuota dirbtinė išangė (stoma), pro kurią į specialų kolostominį maišą-rinktuvą pasišalina žarnų turinys. Operacija atliekama tuo metu, kai yra išmatų nelaikymas ir kiti gydymo metodai yra neefektyvūs.

Malono antegradinė klizma arba MACE (Malone Antegrade Continence Enema)

 

Kolostoma

 

Nuorodos

1. TRS Nacionalinis retų ligų centras, Sunnaas reabilitacijos ligoninė. Šlapinimosi sutrikimų ištyrimas ir gydymo būdai: schema, 2009. 2. Johnsen V, Skattebu E, Andersen AA, Thyberg M. Problematic aspects of faecal incontinence according to the experience of adults with spina bifida. Journal of Rehabilitation Medicine, 2009; 41:506-511. 3. Dicianno ME, Kurrowiski BG, Yang JM, Chancellor MB, Bijani GK, Fairman AD, Lewis NRD. Rehabilitation and medical management of adults with spina bifida. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2008; 87(12): 1027-1050. 4. Aksnes G. Diseth TH, Helseth A, Edwin B, Stange M, Aafos G, Emblem R. Appendicostomy for antegrade enema: effects on somatic and psychosocial functioning in children with myelomeningocele. Pediatrics 2002 Mar; 109 (3): 48.

Amžiaus grupė

Tuštinimosi sutrikimų problema, gydymo tikslas, problemos ištyrimas ir įvertinimas

Taikomos priemonės pagal individualų gydymo planą

Kompetentingi asmenys

Kūdikiai

Problema: Vidurių užkietėjimas. Dažnas, nekontroliuojamas tuštinimasis.

Gydymo tikslas: Reguliarus tuštinimasis. Žaizdų atsiradimo prevencija.

Problemos ištyrimas ir įvertinimas: Pieno mišiniai ir perėjimas prie kieto maisto pakeičia išmatų konsistenciją ir padidina vidurių užkietėjimo tikimybę. Reikalinga specialisto konsultacija.

§         Teisinga tuštinimosi padėtis, kai vaikas laikomas ant rankų sėdimoje pozicijoje, nugara į suaugusiojo pilvą.

§         Pakankamas kiekis skysčių, skaidulomis praturtintos košės, daržovės.

§         Vidurius laisvinantys gėrimai (salyklo ekstraktas, slyvų sultys) ir, prireikus medikamentai.

§         Sauskelnių ir vystyklų parinkimas (išrašomi pagal gydytojo receptą).

§         Klizmutės su izotoniniu tirpalu į tiesiąją žarną.

Vaikai (iki 18 metų)

Pirminės sveikatos priežiūros centrai ir įstaigos

Slaugytojas

Šeimos gydytojas

Kineziterapeutas

Ergoterapeutas

Specialios sveikatos paslaugos

Vaikų gydytojas-reabilitologas ir reabilitacijos skyriaus slaugytojas

Vaikų neurologas

Nefrologas ir slaugytojas, atliekantis stomų priežiūrą

Vaikų skyriaus slaugytojas

Vaikų chirurgas

Vaikų gastroenterologas

Vaikų urologas

Neuropsichologas/ psichologas

Suaugusieji (virš 18 metų)

Pirminės sveikatos priežiūros centrai ir įstaigos

Šeimos gydytojas

Slaugos paslaugos namuose

Ergoterapeutas

Specialios sveikatos paslaugos

Slaugytojas, atliekantis stomų priežiūrą

Gastroenterologas

Urologas

Neurologas

Kiti medicinos specialistai

 

 

Pradedantys sėdėti vaikai

Problema: Išmatų nelaikymas, vidurių užkietėjimas, nepakankama liemens kontrolė sėdimoje padėtyje.

Gydymo tikslas: Tuštinimosi įpročių formavimas sėdimoje padėtyje.

Problemos ištyrimas ir įvertinimas: Tėvai neskatina vaiką sėdėti savarankiškai.

Išmatos minkštos konsistencijos, tuštinimasis yra reguliarus.

Pilvo skausmai.

§         Pastovus maitinimosi režimas, po maitinimo vaikas turi būti pratinamas prie puoduko.

§         Patogi ir saugi vaiko sėdėjimo padėtis tuštinimosi metu, tualeto pagalbinių reikmenų parinkimas.

§         Osmosinio poveikio vidurius laisvinantys vaistai (pvz., laktuliozė, Movicol).

§         Reguliarios klizmutės su izotoniniu tirpalu ar aliejumi (nuo 14 mėn.). Pirmą kartą klizmavimo procedūrą rekomenduojama daryti prižiūrint specialistams, pvz., vaikų klinikose. 

 

Ikimokyklinio amžiaus vaikai

Problema: Gedos jausmas dėl išmatų nelaikymo ir nemalonaus kvapo. Juntama psichologinė ir socialinė atskirtis

Gydymo tikslas: Visiškas žarnyno išsituštinimas, išmatų sulaikymas. Įsitraukimas į bendraamžių žaidimus.

Problemos ištyrimas ir įvertinimas: Vaikas pergyvena dėl nevalingo tuštinimosi ir negali normaliai bendrauti su kitais vaikais.

Tuštinimosi problemą apsunkina pablogėjusi neurologinė būklė.

Suvokimo gebėjimai lėtina savarankiškumo įgūdžių vystimąsi.

 

§         Svarbu suformuoti rutininį tuštinimosi procesą ir režimą iki mokyklos pradžios.

§         Tualeto aplinka turi būti pritaikyta ir aprūpinta pagalbinėmis priemonėmis.

§         Dietos laikymasis. Tėvai turi žinoti apie maisto produktus, kurie gali sukelti išmatų nelaikymą.

§         Asistentas turi rūpintis vaiko sveikata, savigarbos, orumo ir intymumo išsaugojimu, užkirsti kelią žaizdų atsiradimui, papasakoti apie vystyklų keitimo dažnumą, gebėti padėti, atsitikus „nelaimei“.

§         Saugios tuštinimosi sąlygos (ramybė, privatumas). Rekomenduojamas spaudimą mažinantis tualeto dangtis.

§         Visiško žarnyno išsituštinimo užtikrinimui rekomenduojamas reguliarus klizmavimas (vaikams nuo 2-3 m.).

§         Jeigu problemos išspręsti nepavyksta, vaikams nuo 6 m. gali būti taikoma Malono antegradinė klizma (MACE) (prieš tai būtina psichologiškai paruošti vaiką).

Mokyklinio amžiaus vaikai

Problema: Tuštinimosi procesas reikalauja daug laiko (vandens klizmos/ MACE).

Gydymo tikslas: Kontroliuojamas tuštinimasis ir išmatų nelaikymo prevencija. Pasitikėjimas savimi mokykloje ir laisvalaikiu.

 

Problemos ištyrimas ir vertinimas: Tualetas su skaitymo lempa, radiju arba kompiuteriu padeda kovoti su nuoboduliu. Žarnyno tuštinimosi procedūra atliekama ramiomis dienomis.

Akcentuojamas orumas, o sauskelnės laikomos tabu.

Asistento vaidmuo.

Yra poreikis praleisti daugiau laisvo laiko ne namuose.

§         Padėti, jei vaikui reikalinga pagalba, apsitarnaujant tualete. Laikyti pagalbines reikmenis užrakinamoje spintelėje mokykloje.

§         Užtikrinti gerus ir patikimus bendravimo santykius tarp vaiko ir jo asistento.

§         Suteikti aplinkiniams informaciją apie vaiko sveikatos priežiūros problemas.

§         Naudoti Peristeen® analinius kaiščius fiziniu pratimų metu.

§         Jeigu taikomos gydymo priemonės neefektyvios ir problemos išspręsti nepavyksta, rekomenduojama kolostomija.

Jaunuoliai, suaugę žmonės

Problema: Atsiskyrimas nuo šeimos kartu su apsitarnavimo įgūdžių trūkumu gali sugriauti nusistovėjusią tuštinimosi rutiną.

Gydymo tikslas: Saugaus tuštinimosi proceso užtikrinimas. Reguliarus tuštinimasis.

Problemos ištyrimas ir įvertinimas: Intymumas ir seksualumas.

Prieš sprendžiant tuštinimosi problemą, būtina įvertinti asmens neurologinės būklės statusą.

Asmens kognityviniai ir fiziniai gebėjimai – esminis suaugusiojo žmogaus tuštinimosi sutrikimų problemos sprendimo būdo kriterijus, nuo to priklauso, kokią tuštinimosi rutiną pasirinkti, ar reikalinga žmogui asistento pagalba, chirurginės stomos formavimas.

§         Suformuoti optimaliausią tuštinimosi proceso rutiną (efektyvumo ir užimamo laiko atžvilgiu).

§         Rekomenduojama, kad asistentai būtų ne iš šeimos rato.

§         Naudoti Peristeen® analinius kaiščius lytinių santykių metu.

§         Reguleriai lankytis pas medicinos specialistus dėl taikomo gydymo metodo efektyvumo patikrinimo ir naujų problemos sprendimo būdo paieškos.

Didžioji dauguma pateiktų problemų, tikslų, įvertinimų ir gydymo priemonių išlieka aktualūs visą gyvenimą.

Išversta iš norvegų kalbos. Informacija parengta pagal Sunnaas reabilitacijos ligoninės ir TRS Nacionalinio retų ligų centro (Norvegija) metodinį leidinį.

Lankstinuko vertimas ir redagavimas finansuotas kaip projekto: „Gerosios patirties partnerystė tarp Lietuvos ir Norvegijos Spina Bifida ir Hidrocefalija asociacijų“ Nr. EEE-NVO-DSF-040 dalis.